Formularz zgłoszeniowy dla Ucznia/Obcokrajowca Prosimy wypełnić dokładnie poniższy formularz. Pola oznaczone czerwoną gwiazdką * są wymagane. Imię: * Płeć: * ---mężczyznakobieta Wiek: * ---18 - 2930 - 3940 - 4950 - 5960+ Adres e-mail: * Numer telefonu: * Poziom znajomości języka polskiego: * ---brak znajomości języka polskiegopodstawowyśredniozaawansowanyzaawansowany Znajomość innych języków obcych: Narodowość: * ---AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBoliwiaBonaireBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBruneiBrytyjskie Wyspy DziewiczeBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDemokratyczna Republika KongaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaGabonGambiaGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHondurasHongkongIndieIndonezjaInneIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongoKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMjanmaMołdawiaMonakoMongoliaMontseratMozambikNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaRepublika Zielonego PrzylądkaReunionRosjaRumuniaRwandaSabaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint EustatiusSint MaartenSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneStrefa GazySuaziSudanSurinamSvalbardSyriaSzwajcariaSzwecjaŚwięta HelenaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWęgryWielka BrytaniaWietnamWłochyWybrzeże Kości SłoniowejWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaZachodni BrzegZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty Arabskie Uwagi: Proponowane miejsce spotkań *(proszę wybrać lokalizację na podstawie mapy dostępnych lokalizacji): ---Akademia Tańca ESENS, ul. Robotnicza 70j, WrocławBar Barbara, ul. Świdnicka 8B, WrocławBistro Narożnik, ul. Rydygiera 30/1B, WrocławCafé Księgarnia Tajne Komplety, ul. Przejście Garncarskie 2, WrocławCentral Cafe, ul. Świętego Antoniego 10, WrocławCentrum Kultury Zamek, pl. Świętojański 1, WrocławCentrum Przedsiębiorczości i Biznesu DĄBIE - Fundacja Manus, ul. Wróblewskiego 38, WrocławCentrum Rozwoju i Aktywności Dzieci i Młodzieży Muchobór Wielki, ul. Stanisławowska 99/1a, WrocławCeregiele, ul. Rzeźnicza 2/3/1, WrocławCharlotte, ul. Św. Antoniego 2/4, WrocławDolnośląska Federacja Organizacji Pozarządowych, ul. Kołłątaja 31/1-2, WrocławDom Kultury BAKARA, ul. Różana 4-6, WrocławFundacja Anioły Migrantów, ul. Legnicka 65, WrocławFundacja Dobroczynności, ul. Św. Józefa 1/3, WrocławFundacja Jak Malowana, ul. Rejtana 3, WrocławFundacja Koliber, ul. Ruska 46B, WrocławFundacja L'Arche, ul. Jutrosińska 29, WrocławFundacja Non Licet - Pomoc Ofiarom Przemocy w Rodzinie, ul. Stalowa 6a, WrocławFundacja Ukraina, ul. Ruska 46A, WrocławFundacja Wspierania Edukacji i Rozwoju Osobistego HELIOS. ul. Paulińska 9/4, WrocławFundacja Wspierania Organizacji Pozarządowych Umbrella, Sektor 3, ul. Legnicka 65, WrocławHerbaciarnia K2, ul. Kiełbaśnicza 2, WrocławHerbaciarnia Targowa, ul. Piaskowa 17, WrocławKatedralna Parafia Prawosławna, ul. Św. Mikołaja 40, WrocławKawiarnia i cukiernia KARMEL, ul. Wojaczka 3K, WrocławKlub Pod Kolumnami, pl. Św. Macieja 21, WrocławKlubokawiarnia Mleczarnia, ul. Pawła Włodkowica 5, WrocławKocia Kołyska, ul. Rynek 5, WrocławKościół Chrześcijan Baptystów Pierwszy Zbór We Wrocławiu, ul. Kłodnicka 2, WrocławMcDonald's, ul. Powstańców Śląskich 95 (Sky Tower), WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 4, ul. Wieczysta 105, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 12, ul. Piłsudskiego 105, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 23, ul. Bulwar Ikara 29-31, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 58, pl. Teatralny 5, WrocławMiodosytnia, ul. Kiełbaśnicza 6, WrocławMłodzieżowy Dom Kultury, ul. Powstańców Śląskich 190, 53-139 WrocławNadodrze Cafe Resto Bar, ul. Drobnera 26A, WrocławNalanda - Księgania, Kawiarnia, Vegedajnia, pl. Kościuszki 12, WrocławOśrodek Działań Artystycznych Firlej, ul. Grabiszyńska 56, WrocławPiekarnia-Cukiernia Ryszard Grabarczyk, ul. Powstańców Śląskich 163, WrocławPrzybij Piątaka, ul. Kazimierza Wielkiego 49, WrocławPrzybij Piątaka, ul. Purkyniego 1, WrocławStara Piekarnia, ul. Krzywoustego 310a, WrocławStowarzyszenie na Rzecz Integracji Społeczeństwa NOMADA, ul. Paulińska 9/4, WrocławStowarzyszenie Pomocy Ludzie Ludziom, ul. Obornicka 58a, WrocławStowarzyszenie TRATWA, ul. Legnicka 65, WrocławStowarzyszenie Żółty Parasol, ul. B. Prusa 37-39, WrocławSzklana Ćma, ul. Ofiar Oświęcimskich 17, WrocławTowarzystwo Pomocy im. św. Brata Alberta, ul. Kołłątaja 26a, WrocławTurkawka Coffee Shop, pl. Jana Pawła II lok. 13, WrocławVinyl Cafe, ul. Kotlarska 35-36, WrocławWojszycki Klub Seniora, ul. Pawia 20, WrocławWrocławskie Centrum Akademickie, Rynek 13, WrocławWrocławskie Centrum Integracji, ul. Strzegomska 49, WrocławWrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego, pl. Dominikański 6, WrocławZenka Cafe, ul. Dubois 41, WrocławZwiązek Gmin Wyznaniowych Żydowskich w RP (Centrum Informacji Żydowskiej), ul. Włodkowica 9, Wrocław Proponowane godziny spotkań(Uwaga: wybrane godziny muszą pokrywać się z godzinami dostępności miejsca!): Jeśli chcesz - wybierz alternatywne miejsca spotkań:(użyj klawisza CTRL w celu dokonania wielokrotnego wyboru) Jakiekolwiek miejsce na terenie WrocławiaAkademia Tańca ESENS, ul. Robotnicza 70j, WrocławBar Barbara, ul. Świdnicka 8B, WrocławBistro Narożnik, ul. Rydygiera 30/1B, WrocławCafé Księgarnia Tajne Komplety, ul. Przejście Garncarskie 2, WrocławCentral Cafe, ul. Świętego Antoniego 10, WrocławCentrum Kultury Zamek, pl. Świętojański 1, WrocławCentrum Przedsiębiorczości i Biznesu DĄBIE - Fundacja Manus, ul. Wróblewskiego 38, WrocławCentrum Rozwoju i Aktywności Dzieci i Młodzieży Muchobór Wielki, ul. Stanisławowska 99/1a, WrocławCeregiele, ul. Rzeźnicza 2/3/1, WrocławCharlotte, ul. Św. Antoniego 2/4, WrocławDolnośląska Federacja Organizacji Pozarządowych, ul. Kołłątaja 31/1-2, WrocławDom Kultury BAKARA, ul. Różana 4-6, WrocławFundacja Anioły Migrantów, ul. Legnicka 65, WrocławFundacja Dobroczynności, ul. Św. Józefa 1/3, WrocławFundacja Jak Malowana, ul. Rejtana 3, WrocławFundacja Koliber, ul. Ruska 46B, WrocławFundacja L'Arche, ul. Jutrosińska 29, WrocławFundacja Non Licet - Pomoc Ofiarom Przemocy w Rodzinie, ul. Stalowa 6a, WrocławFundacja Ukraina, ul. Ruska 46A, WrocławFundacja Wspierania Edukacji i Rozwoju Osobistego HELIOS. ul. Paulińska 9/4, WrocławFundacja Wspierania Organizacji Pozarządowych Umbrella, Sektor 3, ul. Legnicka 65, WrocławHerbaciarnia K2, ul. Kiełbaśnicza 2, WrocławHerbaciarnia Targowa, ul. Piaskowa 17, WrocławKatedralna Parafia Prawosławna, ul. Św. Mikołaja 40, WrocławKawiarnia i cukiernia KARMEL, ul. Wojaczka 3K, WrocławKlub Pod Kolumnami, pl. Św. Macieja 21, WrocławKlubokawiarnia Mleczarnia, ul. Pawła Włodkowica 5, WrocławKocia Kołyska, ul. Rynek 5, WrocławKościół Chrześcijan Baptystów Pierwszy Zbór We Wrocławiu, ul. Kłodnicka 2, WrocławMcDonald's, ul. Powstańców Śląskich 95 (Sky Tower), WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 4, ul. Wieczysta 105, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 12, ul. Piłsudskiego 105, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 23, ul. Bulwar Ikara 29-31, WrocławMiejska Biblioteka Publiczna Filia Nr 58, pl. Teatralny 5, WrocławMiodosytnia, ul. Kiełbaśnicza 6, WrocławMłodzieżowy Dom Kultury, ul. Powstańców Śląskich 190, 53-139 WrocławNadodrze Cafe Resto Bar, ul. Drobnera 26A, WrocławNalanda - Księgania, Kawiarnia, Vegedajnia, pl. Kościuszki 12, WrocławOśrodek Działań Artystycznych Firlej, ul. Grabiszyńska 56, WrocławPiekarnia-Cukiernia Ryszard Grabarczyk, ul. Powstańców Śląskich 163, WrocławPrzybij Piątaka, ul. Kazimierza Wielkiego 49, WrocławPrzybij Piątaka, ul. Purkyniego 1, WrocławStara Piekarnia, ul. Krzywoustego 310a, WrocławStowarzyszenie na Rzecz Integracji Społeczeństwa NOMADA, ul. Paulińska 9/4, WrocławStowarzyszenie Pomocy Ludzie Ludziom, ul. Obornicka 58a, WrocławStowarzyszenie TRATWA, ul. Legnicka 65, WrocławStowarzyszenie Żółty Parasol, ul. B. Prusa 37-39, WrocławSzklana Ćma, ul. Ofiar Oświęcimskich 17, WrocławTowarzystwo Pomocy im. św. Brata Alberta, ul. Kołłątaja 26a, WrocławTurkawka Coffee Shop, pl. Jana Pawła II lok. 13, WrocławVinyl Cafe, ul. Kotlarska 35-36, WrocławWojszycki Klub Seniora, ul. Pawia 20, WrocławWrocławskie Centrum Akademickie, Rynek 13, WrocławWrocławskie Centrum Integracji, ul. Strzegomska 49, WrocławWrocławskie Centrum Rozwoju Społecznego, pl. Dominikański 6, WrocławZenka Cafe, ul. Dubois 41, WrocławZwiązek Gmin Wyznaniowych Żydowskich w RP (Centrum Informacji Żydowskiej), ul. Włodkowica 9, Wrocław Skąd wiesz o kampanii?: * ---Organizacja pozarządowaPrzedsiębiorstwoKościół / związek wyznaniowyMiejska Biblioteka PublicznaCentrum kultury / klub osiedlowyUniwersytet III Wieku / Klub senioraOgłoszenie w gazecieUlotka / plakatOgłoszenie w internecieRadiowy spot reklamowyFacebookInne » CZYTAJ: INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ WROCŁAWSKIE CENTRUM INTEGRACJI « Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych przez Wrocławskie Centrum Integracji, zrozumiałam/em treść powyższej informacji oraz wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią.
